县医疗保障局基本医疗保险基金专项审计发现问题整改情况的报告

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XX 县医疗保障局关于基本医疗保险基金专项审计发现问题

整改情况的报告

根据《XX 省审计厅专项审计调查报告粤审社专报》

（〔2023〕4号）和《XX 市医疗保障局关于印发 XX 市

2022 年基本医疗保险基金专项审计发现问题整改工作方案

的通知》（X医保函〔2023〕161 号）文件的反馈问题，

本着“着眼全局、举一反三，建立长效机制”原则，我局迅速

明确整改目标，成立了整改领导小组，举全局之力统筹推

进整改工作，现将有关整改落实情况报告如下：

一、整改总体情况

（一）加强组织领导，夯实整改责任

我局成立了由党组书记、局长 XXX 任组长，党组成员

任副组长，股室负责人任成员的整改领导小组，组长亲自

领导部署，副组长及时掌握分管领域整改情况，强化整改

工作指导和监督，高位推动整改措施有力有序落实；领导

小组下设办公室，办公室负责各项整改措施落实到位，全

局协同、重点推进整改工作。

（二）强化工作调度，确保整改落实

明确要求各股室主动认领问题，盯住问题不放过，扫

清盲区不漏过，对所有的问题都要建立整改台账，实施挂

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图作战，整改一个问题对账销号一个问题，不留死角，确

保反馈的问题件件有安排，事事有人抓，整改有措施，完

成有时限。确保了整改措施落实不打折扣，不变形、不走

样。

二、具体问题整改落实情况

（一）落实谈判药品“双通道”管理不到位，不利于

国家谈判药品保障供应。2021 年10 月，省医保局下发文

件要求各地级以上市在 2021 年11 月底前实现至少有 1家

符合条件的“双通道”零售药店，能够提供相应的药品保障服

务。审计调查发现，截至 2022 年11 月，XX 市还没有 1

家符合条件的“双通道”零售药店。

整改措施及落实情况：目前我县 XX 县人民医院为定点

医院，下步将根据市局统一部署督促该院和定点零售药店

积极开展“双通道”业务。

（二）医保经办部门审核把关不严，定点医疗机构通

过串换诊疗项目、过度诊疗、超标准收费、重复收费等方

式，多获取医保基金。XX 县人民医院存在重复收费、分解

住院情形，多获取医保基金 87918.25 元；XX 镇卫生院存

在分解住院情形，多获取医保基金 24319.37 元。

整改措施及落实情况：一是以高压态势加强专项执法。

加强执法主体之间的协作，医保经办、公安、卫健、市场

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监管等部门各司其职、协调联动，增强医保违法的发现率

处置率，严厉打击医疗保障骗保行为。二是制定和完善医

疗保障经办机构对定点医疗机构的监管和日常巡查方案，

规范医疗服务行为，切实保障医保基金安全。三是严格要

求医务人员遵守基本医疗保险有关政策，建立健全医保管

理服务制度，明确医院主要负责人负责医保工作，设立医

保管理机构，配备专门办公室、专职管理人员，并明确和

制定相应的职责和管理制度。四是要求定点医疗机构根据

国家有关法律法规以及基本医疗保险定点医疗机构医疗服

务协议为参保人员提供医疗服务，坚持“以病人为中心”的服

务准则，严格执行首诊医师负责制和因病施治的原则，严

格按照《基本医疗保险诊疗常规》的标准，合理检查、合

理治疗、合理用药、合规收费，采取有效措施控制医疗费

用不合理增长，减轻参保人员个人负担。整改和规范医疗

环境，切实保障医保基金安全。

（三）未及时追回智能监控发现的违规支付医保基金。

一是 XX 市医保局未及时更新智能监控规则；二是XX 市医

保局未及时追回智能监控发现的违规资金。医保第三方支

付评审服务中心尚未对XX 县定点医疗机构2022 年4月至

2023 年4月的医保费用单据进行审核，相关违规费用未公

布，工作相对滞后，影响了医保经办机构对定点医疗机构

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