市2024年度医疗保障基金交叉检查情况通报.docx

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市 2024 年度医疗保障基金交叉检查情况

通报

根据《市 2024

年度医疗保障基金交叉检查实施方案》工

作部署，为进一步做好我市医疗保障基金监管工作，加快推

进医疗保障基金监管法治化、专业化、规范化、常态化，确

保医疗保障基金安全高效、合理使用，切实提升全市医保基

金监管队伍工作能力，市医疗保障局于 X 月份组织各县

（市、区）医保部门对全市定点医疗机构医保基金使用情

况进行了交叉检查，检查任务安全、顺利完成。通过交叉

检查，各县区医保部门进一步提升了执法能力，切实凝聚

增强了医保基金监管合力。现将此次市级交叉检查工作情

况通报如下：

一、基本情况

市医保局始终坚持基金监管全市“一盘棋”思想，不断

健全完善“学习＋练兵”机制，以此次交叉检查为抓手，聚

焦中医、康复理疗、检查、检验等重点整治内容，成立 1 个

业务指导组和 X 个现场检查组（市检查组、市检查组、X

县检查组、X 市检查组、X 县检查组、五区联合检查

组），自 2024 年 4 月 9 日起至 4 月 2X 日历时近 20

天，共检查定点医疗机构 5X 家，查出违规问题共 X 条

次，初步查出违规金额 X 万元。从检查情况看，各定点医

疗机构持续健全内部管理制度、规范医务人员诊疗行为，

在合理使用医保基金方面取得了积极成效。但在检查过程

中仍然发现存在不少问题，

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主要有四大类：一是重复收费、超标准收费、分解项目收费；

二是串换诊疗项目和服务设施；三是违反诊疗规范过度诊疗、

过度检查，提供其他不必要的医药服务；四是超医保支付限

制条件将不属于医保基金支付范围的医药费用纳入医保基

金结算。此次交叉检查对规范使用医保基金、促进医疗行业

自律具有重要意义。各检查组在交叉检查中发现问题、在互

相评比中对标差距、在实践中提升全市基金监管队伍的执法

能力，全面深化打击欺诈骗保攻坚战。

二、好的方面

（一）组织严密，互学相长。此次交叉检查从筹划到

组队、从检前培训到组织实施，各检查组周密部署、分工明

确、密切配合，检查过程中始终贯穿依法公正执法理念。

检查组通过提取医院数据、查阅资料、检查病历、询问情

况等方式检查被检医院规范使用医保基金情况，重点检查

有无欺诈骗保、重复收费、串换项目、过度诊疗等违法违

规行为。此次交叉检查，一方面强化了我市定点医疗机构

法治意识，督促其合法合规使用医保基金，自觉规范医疗

服务行为；另一方面各地医保部门通过交流探讨医保基金

监管方法方式，互相总结吸取经验，不断提高基金监管执

法人员业务水平及行政执法能力，有效提升了医保基金监

管效能。

（二）锤炼本领，提升能力。为了确保此次交叉检查取

得实效，市医保局在开始检查前举办了培训班，邀请相关专

家就如何规范开展现场检查和提高检查质效方面进行授课，

明确检查工作重点，规范检查流程。通过培训，检查组成员

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受益匪浅，进一步提升医保基金监管执法能力。市医保局通

过提前提取医保报销数据、充分做好数据比对分析、列出检

查重点项目、筛选出疑点线索问题，为现场检查提供数据支

撑和线索依据。各检查组根据市医保局提取分析的疑点数据，

有针对性地选调专家人员，并进行科学编组，发挥专业特长，

集思广益、反复论证，确保违规问题定性准确、定量精准。

在此次交叉检查中，X 局检查组、X 局检查组表现突出，工

作中始终秉承“说服医院前，先说服自己”的严谨态度，在

检查组成员的团结协作下，高质高效完成了检查任务，促进

了交叉检查工作提质增效。

（三）检出问题，完善制度。此次交叉检查采取“市局

组织、各县交叉、属地配合”模式开展，以“练兵”与“实

战”相结合，锻炼了我市医保系统基金监管队伍，强化了对

定点医疗服务协议执行和各项监管制度落实情况的监督，进

一步完善了基金监管制度和手段。本次交叉互检工作的有效

开展，进一步提高了我市基金监管队伍的能力素质，开拓了

监管视野、历练了监管技能、形成了监管合力，解决了检查

过程中遇到的棘手问题，为下一步监管提供了有力支撑。通

过充分发挥交叉检查“利剑”作用，有效遏制了定点医疗机

构违法违规行为，使得过度诊疗、“套餐式”检查检验等诊

疗行为得到进一步遏制，充分保障了参保人的切身利益，

巩固了“全覆盖、无禁区、零容忍”的监管高压态势，进

一步织密筑牢医疗保障网，切实保障医保基金安全。

三、存在问题

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标签： #实施方案

摘要：

市2024年度医疗保障基金交叉检查情况通报根据《市2024年度医疗保障基金交叉检查实施方案》工作部署，为进一步做好我市医疗保障基金监管工作，加快推进医疗保障基金监管法治化、专业化、规范化、常态化，确保医疗保障基金安全高效、合理使用，切实提升全市医保基金监管队伍工作能力，市医疗保障局于X月份组织各县（市、区）医保部门对全市定点医疗机构医保基金使用情况进行了交叉检查，检查任务安全、顺利完成。通过交叉检...

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